Pesquisa Científica
Toxina Botulínica tipo A - Botox


Edna Toyama, Daniela Vincci Lopes



A Toxina Botulínica é produzida por uma bactéria distribuída no solo chamada Clostridium botulinum, responsável pela doença conhecida como botulismo, que é causada pela a ingestão da bactéria em alimentos conservados em condições impróprias, tais como enlatados e empacotados a vácuo que receberam esterilização inadequada. A toxina é digerida no estômago, absorvida no trato intestinal e disseminada por via hematogênica até as terminações pré-sinápticas periféricas. Ela age no axônio motor impedindo a liberação de acetilcolina nas sinapses periféricas e causa disfunção autonômica, que resulta na paralisia dos músculos estriados e lisos, perda dos reflexos de estiramento e fraqueza súbita e progressiva dos músculos.

Para que haja contração muscular é necessário que a acetilcolina (ACH) seja liberada na placa motora; isto ocorre quando a ACH difunde-se pela fenda sináptica para o receptor colinérgico e, com isso, a membrana pré-sináptica fica permeável ao sódio e ao potássio. Quando o sódio entra na fibra muscular o potencial da placa motora diminui (despolarização) originando o potencial de placa motora (PPM). Se o PPM ultrapassar o potencial limiar ocorrerá despolarização da membrana, propagando o impulso para toda a fibra muscular, gerando a contração muscular.

Sabendo disso, diversos pesquisadores iniciaram estudos tentando utilizar a toxina botulínica para paralisar músculos espásticos de pacientes com lesões do sistema nervoso central.

Herman Sommer, em 1920, tentou purificar a toxina botulínica, mas não conseguiu resultado satisfatório. Só em 1946, Edward J. Shants conseguiu purificar a Toxina Botulínica tipo A (TB-A) na forma cristalizada, tornando o seu trabalho precursor das experiências realizadas atualmente.

Em 1960, Alan B. Scott, visando encontrar uma forma para tratar o estrabismo causado pela paralisia muscular, entrou em contato com Shants e com a TB-A. Assim, em 1978, Scott iniciou seus experimentos em humanos e em 1980 utilizou a toxina botulínica tipo A, primeiramente para tratamento de estrabismo e mais tarde para distonias focais, espasmo hemifacial, sincinesias, espasticidade, tremores, tiques, distúrbios do assoalho pélvico e distúrbios de motilidade gastrointestinal. Nos dias atuais vem sendo utilizada também para a diminuição de rugas faciais e hiperidrose.

Em 1897, Van Ermengen identificou a Toxina Botulínica como exotoxina neuroparalizante termolábil produzida pelo bacilo anaeróbico carregador de Clostridium botulinum.

A Toxina Botulínica tipo A (TB-A), em 1992, era chamada de “oculinum”. O nome “Botox” foi dado pela indústria norte-americana farmacêutica Allergan e a indústria da Inglaterra distribuía com o nome de “Dysport”. O frasco de Botox pequeno contém 40 miligramas de neurotoxina que corresponde a 100 U. O frasco de Dysport contém 12,5 miligramas de neurotoxina correspondendo a 500 U. Esta toxina é enviada pelo fabricante em gelo seco e armazenada em freezer a 5 graus Celsius, sendo congelada, liofilisada e reconstituída com solução salina 0,9%, esterilizada para várias concentrações dependendo da indicação. A toxina botulínica deve ser administrada dentro de 4 horas após a reconstituição, tendo um cuidado redobrado com a injeção de diluente devido à formação de bolhas da toxina botulínica por agitação violenta do frasco. Deve ser retornado ao fabricante se o vácuo não puxar o diluente para dentro do mesmo.

Atualmente existem oito sorotipos de Toxina botulínica (A, B, C1, C2, D, E, F e G) para fins comerciais que são antigenicamente distintos mas com estrutura e peso molecular semelhante, aproximadamente 150.000 daltons, sendo que apenas o tipo C2 não possui ação neuroparalítica. O tipo de Toxina Botulínica mais utilizada e estudada é a Toxina Botulínica do tipo A (TB-A). No entanto, atualmente os tipos B, C, e F, estão sendo investigados para utilização clínica.

A toxina botulínica tipo A (TB-A) é formada por uma cadeia de polipeptídios de 150.000 daltons, sendo posteriormente subdividida em duas cadeias, uma pesada de 100.000 daltons e uma leve de 50.000 daltons, ligadas por pontes dissulfídicas, que a tornam não-tóxica, permitindo sua utilização terapêutica. A cadeia pesada se une aos terminais nervosos da junção neuromuscular e a cadeia leve é transportada para o interior do terminal nervoso, e assim bloqueia a liberação da aceltilcolina na membrana pré-sináptica causando fraqueza muscular.

Existem três etapas no mecanismo de ação da TB-A: ligação através do terminal C da cadeia pesada ao terminal da placa motora; internalização da toxina através do terminal N da cadeia pesada formando uma vesícula composta pela toxina no interior do terminal nervoso que permite a liberação da cadeia leve para o citoplasma do terminal nervoso; bloqueio da liberação de acetilcolina pela cadeia leve da TB-A, resultando na despolarização da membrana do músculo, que causa desnervação muscular funcional.

A TB-A atua somente na inibição da liberação de acetilcolina, não interferindo na síntese e no seu armazenamento. Assim, a paresia muscular produzida depende da dose e é reversível. A fraqueza muscular ocorre na área de aplicação do músculo, causando uma diminuição das terminações nervosas e deixando o músculo inativo durante seu efeito. A recuperação do tônus muscular ocorre pelo crescimento de brotamentos axonais nas terminações nervosas que reinervam o músculo.

Os efeitos da TB-A começam entre 2 a 6 dias após a sua aplicação no músculo e o relaxamento muscular perdura de 12 a 16 semanas, sendo que em alguns casos pode chegar a 6 meses após a sua administração.

Alguns pacientes respondem bem ao tratamento com as injeções, mas devido aos anticorpos criam uma tolerância contra a toxina devido ao anticorpo neutralizador desta. Pacientes que recebem freqüentemente ou individualmente altas doses tendem ao maior risco de criar este anticorpo, portanto as doses devem ser efetivas e sem freqüência quando possível.

A Toxina Botulínica tipo A (TB-A) é injetada diretamente nos músculos e é indicada especialmente para os músculos estriados com espasticidade (síndrome do motoneurônio superior), disfunções de movimento e distonia, provocando uma desnervação controlada com fraqueza muscular temporária e provável atrofia a toxina. A dosagem específica depende da idade e peso da criança, grau e padrão de espasticidade. Tem como objetivos provocar fraqueza muscular, melhorar o controle motor, aliviar dor, inibir as posturas incorretas e prevenir contraturas e deformidades. O tratamento freqüente melhora o funcionamento do músculo e a funcionalidade do indivíduo.

Diversos estudos vêm sendo realizados com a TB-A para enfraquecer os músculos de modo seletivo. Os resultados em adultos com espasticidade são ainda confusos, porém observam-se resultados favoráveis em crianças com paralisia cerebral espástica, resultado em diminuição de risco de contraturas e melhora da função.

FISIOTERAPIA PÓS-BOTOX

Os pacientes com espasticidade estabelecida pela paralisia cerebral não podem ter ganhos funcionais sem o movimento ativo das articulações acometidas oferecidos pela fisioterapia.

Dessa forma, estabeleceu-se que a TB-A raramente deve ser utilizada isoladamente; ela deve ser combinada com a fisioterapia e com o uso de órteses para adquirir movimentos que não seriam possíveis pela espasticidade. A fisioterapia assume então um papel fundamental no retorno da movimentação funcional da criança após a aplicação da TB-A.

A função do fisioterapeuta não deve ser restrita ao período que segue a aplicação de TB-A para a espasticidade. Ao contrário, seu papel começa antes mesmo da aplicação do Botox, já que cabe a ele avaliar o paciente, identificando quais músculos estão interferindo na funcionalidade do movimento e os problemas específicos do músculo ou de grupo de músculos com hipertonicidade, auxiliar na seleção dos pacientes mais indicados ao tratamento com TB-A e determinar o objetivo para resultados que levem à melhora da função a curto ou longo prazo de cada paciente antes da aplicação da TB-A.

Como a causa do desequilíbrio muscular do paciente ocorre devido à espasticidade do músculo agonista e à debilidade do antagonista, cabe ao fisioterapeuta também orientar os cuidadores do paciente a respeito do seu posicionamento correto em casa e do uso contínuo de órteses para manter as articulações no melhor alongamento possível.

A fisioterapia deve ser iniciada logo após o tratamento de injeções de botox para melhorar a função, aumentar a amplitude de movimento, a força, o controle seletivo, a coordenação e outros componentes do desempenho motor. Além disso, o fisioterapeuta pode e deve realizar a análise dos resultados, fornecer informações sobre sua eficácia, além de recomendações e tratamentos futuros.

Após as injeções de TB-A, os exercícios ativos e resistidos podem auxiliar e melhorar o controle motor, aumentando a força e a resistência ao movimento. O exercício terapêutico não se destina apenas à hipertonicidade e sim a vários elementos que contribuem para a diminuição do processo debilitante da paralisia cerebral, como melhorar a força nos músculos injetados, o controle seletivo dos músculos sinérgicos e seus antagonistas. Ao se movimentarem, as crianças com paralisia cerebral têm enormes gastos de energia. A aplicação de TB-A em um ou mais grupos musculares reduz a espasticidade e permite à criança trabalhar com formas mais eficazes de movimento, diminuindo o gasto de energia, aumentando sua resistência e, conseqüentemente, melhorando sua qualidade de vida.

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